Insuline à l'hôpital

PDF Le mini-guide du CHUVLa carte de poche d'où viennent les doses ↗

Le patient

kg

Insuline basale

Selon les HUG, la glargine U300 (Toujeo) devrait être la basale de premier choix la plupart du temps : moins d'hypoglycémies, et ± 3 h de souplesse sur l'heure d'injection. L'Insulatard est à réserver aux corticoïdes de courte durée d'action (prednisone : 1 injection le matin), ou quand on veut adapter les doses souvent. Levemir : 1 (–2) fois par jour, peu utilisée. Tresiba : peu conseillée en aigu (équilibre atteint en 3 jours).

Guide HUG 2024, p. 12.

Il est…

Situation qui augmente les doses

Diabétique déjà sous insuline : la carte maintient ses doses habituelles (ou les augmente si hyperglycémie). Le calcul au poids ne s'applique pas.

Ce qu'il ne faut pas faire

Diabète de type 1 : ne jamais interrompre l'insuline, sinon risque d'acidocétose iatrogène en quelques heures.
Jamais de schéma d'Actrapid seul : inefficace, déstabilise la glycémie.
Antidiabétiques oraux en phase aiguë : insuffisants (puissance limitée, inertie d'action). Ils font partie des options en vue de la sortie.

Carte de poche CHUV, recto.

Changer la prescription, au vu des glycémies des derniers jours ou d'un changement de situation. Pour une glycémie haute maintenant, c'est l'onglet Correction.

Prescription actuelle

Les doses écrites dans le logiciel aujourd'hui, celles que vous allez modifier. Pas ce qu'il a reçu : les corrections n'en font pas partie.

U
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Ce qui se passe

* Doses indicatives, pas des seuils décisionnels absolus (carte CHUV).

Trop haut, trop bas : les repères

Avant repas / à jeun < 7,8 mmol/l 2 h après repas < 10,0 mmol/l Hypo < 4,0 mmol/l

Objectifs de début d'hospitalisation. Le but n'est pas de les atteindre à 100 %, mais de s'en rapprocher sans provoquer d'hypoglycémie.

Cibles : guide HUG 2024, p. 18. Seuil d'hypoglycémie : carte CHUV, verso.

Une glycémie haute, maintenant : les unités de NovoRapid à donner en plus, une fois. La prescription ne change pas ; pour la changer, c'est l'onglet Ajuster.

Correction de l'hyperglycémie

U/24 h
mmol/l

Doses de NovoRapid selon la glycémie

S1 à S5 = les 5 schémas de correction (S pour schéma). La colonne se choisit d'après la dose totale d'insuline basale sur 24 h, la ligne d'après la glycémie du moment. La case donne les unités de NovoRapid à ajouter.

Patient qui mange : les unités de correction s'ajoutent à la dose du repas. Pas d'injection supplémentaire, pas de correction après les repas.
À jeun ou alimenté par sonde : unités de correction selon le tableau, au maximum toutes les 3 heures.
Corrections répétées au même moment de la journée ? Elles ne devraient pas être maintenues sans réflexion : les ajouter à la dose basale ou à celle du repas, selon le moment de la correction, pour s'en passer dès que possible (onglet Ajuster). — HUG 2024, p. 11

Carte CHUV, verso, « Schéma de correction de l'hyperglycémie » (schémas S1 à S5, Predimed). La carte range les colonnes par dose d'Insulatard ; pour la glargine, l'outil y range la dose de glargine : les HUG ne publient pas leurs schémas de correction.

Si glycémie < 4,0 mmol/l

  1. Il peut manger : 15 g de glucose ou saccharose per os (= boisson avec 4 morceaux de sucre, 1,5 dl de jus d'orange ou Coca).
  2. Il ne peut pas avaler, ou il est nauséeux : 20 g de glucose IV (= G50 %, 4 ampoules de 10 ml).
  3. Mesurer la glycémie après 20 minutes.
  4. Si elle est encore < 4,0 mmol/l : répéter les points 1 et 2.
  5. Évaluer le risque de récidive (collation, ou perfusion de G10 % à 100 ml/h en plus de la correction) :
    • alimentation par sonde interrompue alors que l'Insulatard a déjà été injectée ;
    • sulfonylurée de longue durée d'action ;
    • surdosage d'Insulatard pendant la nuit.
  6. Réévaluer les doses d'insuline pour la suite.
  7. Hypoglycémie avant un repas : corriger, puis injecter la dose prescrite pour le repas.

Carte CHUV, verso, « Correction de l'hypoglycémie ».

Toutes les doses viennent de la carte de poche « Insulinothérapie du patient hospitalisé » du CHUV (v2.2a, 2009), les cibles du guide intra-hospitalier des HUG (2024).
Aide au calcul : elle ne remplace pas le jugement clinique ni le protocole de votre établissement. Rien de ce que vous tapez ne quitte le téléphone.